喀左县医疗保障局

医保结算全流程政策解读材料

主题：精准结算・守护基金・服务民生

为方便我县参保群众、定点医疗机构、定点药店全面了解医保结算政策，规范业务办理流程，保障医保基金安全高效使用，维护参保人员合法权益，喀左县医疗保障局特编制本解读材料。

一、医保结算工作概述

医保结算是医保经办服务的核心环节，是连接参保群众、定点医药机构、医保基金的关键枢纽，主要负责费用审核、待遇核算、资金拨付、基金监管等工作，确保医保基金准确、及时、安全支付，守护好群众的看病钱、救命钱。

二、核心业务内容解读

（一）零星报销结算（住院/门诊手工报销）

为什么实际报销比例低于宣传比例？

宣传的报销比例（如70%）是政策范围内费用的报销比例。实际报销受以下因素影响：

起付线：个人需先支付“门槛费”，超过部分才可报销；

甲类费用：全部纳入报销，个人不自付；

乙类费用：先自付5%—45%，剩余部分再按比例报销；

丙类费用：完全自费，个人全额承担；

封顶线：医保年度内最高支付限额，超出部分个人承担。

报销计算公式

报销金额=（总费用−乙类自付−丙类费用−起付线）×报销比例

个人支付金额=总费用−医保报销金额

（二）生育津贴结算（2025年11月起执行新方式）

计算公式生育津贴=单位上年度月平均工资÷30×产假天数

产假天数标准

顺产：158天

剖宫产：173天

多胞胎：每多生育1胎增加15天

男职工陪产假：20天

发放方式（二选一）

一次性发放：产后6个月提交材料，审核通过后一次性发放全部津贴；

逐月发放：审核通过后按月发放至个人银行账户，类似工资发放。

重要提示：2025年11月以后生育的人员，可选择逐月发放并发放至个人银行账户。

（三）定点医药机构结算（医院/药店）

结算模式

实行“月度预结算+年终总清算”相结合模式：

月度预结算：保障机构日常运营资金；

年终总清算：年度精准决算、补差调平，确保基金安全。

为什么申报金额与实际拨付金额不一致？

履约保证金预留：医疗机构按月统筹金额预留10%，药店按月预留2%，年底根据考核结果清算；

支付方式改革：住院费用按DIP病种分值付费，门诊费用按APG门诊病例分组付费，不再按申报金额直接拨付。

三、喀左县结算流程（执行标准）

（一）定点医药机构月度结算流程

每月10日前：定点医药机构完成上月费用对账、申报；

医保经办机构受理、审核材料，不合格退回补正；

费用结算、核定拨付金额；

逐级审批：科室负责人→分管领导→主要领导；

财务拨付：数据核定完成后，次月20日前完成请款拨付。

逾期未申报：按规定顺延处理或不予受理。

（二）年度清算流程

医保年度结束→下发清算通知→核算清算金额→生成清算报告→机构确认→逐级审批→财务拨付/扣回→年度结算闭环。