工伤职工异地居住就医申请表
发布日期：2024-11-11 信息来源：县人社局
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工伤职工异地居住就医申请表 | ||||||||
| 单位名称： | ||||||||
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 公民身份号码 | 一式二联 ①经办机构留存 ②用人单位留存 | ||||
| 联系人 | 联系电话 | 联系地址 | ||||||
| 工伤 时间 | 工伤认定 时间 | 工伤认定编号 | ||||||
| 伤残 部位 | 诊断内容 | |||||||
| 异地医疗机构情况 | 异地医疗机构名称 | 级别 | 地址 | 电话 | ||||
| 医疗机构（章） | 居住地工伤保险经办机构（章） | |||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||
| 用人单位意见 | ||||||||
| 用人单位（章） | ||||||||
| 经办人： 年 月 日 | ||||||||
| 劳动能力鉴定委员会意见 | 劳动能力鉴定委员会（章） | |||||||
| 经办人： 年 月 日 | ||||||||
| 经办机构意见 | ||||||||
| 经办人： | 审核人： | 经办机构（章） | ||||||
| 年 月 日 | ||||||||