2022年9月3日9时55分，喀左县兴建物业有限公司商贸购物广场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失160余万元。

该事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，喀左县人民政府迅速启动联合调查机制，第一时间成立了喀左县兴建物业有限公司“9·3”死亡1人事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局、县市场监督管理局、县公安局、县总工会、利州街道相关人员组成，并聘请相关行业领域专家参与事故调查工作，同时邀请县纪委监委派员介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查取证、技术鉴定、综合分析、调查询问有关当事人，现已查清了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对此次事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

（一）物业公司情况

1、喀左县兴建物业管理有限公司，成立于2003年5月26日，法定代表人：孙某，注册资本：50万元人民币，统一社会信用代码：91211324749781697H，企业地址：喀左县大城子镇青年街3号，经营范围包含：许可项目：特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：物业管理，住房租赁，非居住房地产租赁，土地使用权租赁，柜台、摊位出租（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

喀左县兴建物业管理有限公司下设商贸购物广场，其物业管理工作由侯荣旭负责，其中包括电梯的使用和管理。喀左县兴建物业管理有限公司与朝阳辽西沈阳东芝电梯有限公司签订了《电梯维护保养合同书》，有效期一年，自2021年5月1日至2022年5月1日，明确了双方的权利和义务。

2、事故电梯情况，根据朝阳市特种设备监督检验所出具的《“9·3”喀左商贸购物广场高处坠落事故技术鉴定报告》，事故电梯为2006年11月沈阳长城电梯厂制造（设备型号：THQ-2000/0.14,产品编号：061110,控制方式：集选，层站数：4/4/4），由朝阳辽西沈阳东芝电梯有限公司申报安装，朝阳市特种设备监督检验所验收合格并投入使用的强制驱动载货电梯（使用登记证编号：电辽N$0203）。

该电梯地上3层、地下1层，2021年09月23日经电梯使用单位(喀左商贸购物广场)申报定期检验，并由朝阳市特种设备监督检验所进行检验，2021年09月30日出具定期检验报告，检验报告结论：“不合格”（报告编号：TD1-2021-31-0151）。有两项不合格(A5.1防止门夹人的保护装置；A5.3自动关闭层门装置),该电梯应立即停止使用，并在整改且经检验合格后方可投入使用。

事发当日（2022/09/03），电梯轿厢停在3层，监控视频显示9时55分，维修人员闫某威在1层层站处打开层门，随之消失在监控区域。事后经现场查勘，电梯3层层门门锁已经人为封闭处理，轿门门机已经拆除。

（二）电梯维保公司情况

朝阳辽西沈阳东芝电梯有限公司，1998年08月18日在朝阳市双塔区市场监督管理局登记成立,法定代表人宋某琴，公司经营范围包括乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、自动人行道等。根据《电梯维护保养合同书》的相关约定，商贸购物广场的载货电梯由朝阳辽西沈阳东芝电梯有限公司提供维护保养服务，朝阳辽西沈阳东芝电梯有限公司喀左分公司负责人白金伟。

二、事故发生经过、救援、伤亡情况

（一）事故发生经过及救援情况

2022年9月3日上午9时许，喀左商贸购物广场维修工吴波向本单位负责人侯荣旭报告：“货梯停在三楼，因故障电梯门关不上，需要维修”，当时侯某旭同意其找维保人员前来维修，然后吴某电话通知维保人员闫某威前来维修货梯。视频监控显示9时55分，闫某威来到商贸购物广场西门1层电梯口，在1层层站处打开层门，随即消失在监控区域，1层层站到货梯地坑深6.5米（其中：1层层站到负1层高5米，负1层到地坑深1.5米）。后来经过多方查找，于当日晚23时许，利州街道派出所民警在货梯底坑内发现闫某威，当时已无生命体征。

（二）事故伤亡情况

本次事故造成1人死亡，死者：闫某威，男，37岁，电梯维修工，家住：辽宁省喀左县草场乡大河东村。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

闫某威，违反操作规程，单独对电梯进行维修作业，未佩戴安全帽、未系安全绳，维修作业前未认真观察电梯状态，未通知电梯维保单位和使用单位，盲目开启电梯层门，掉入电梯底坑中，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1、喀左县兴建物业管理有限公司，安全管理不到位，对维修电梯的现场未安排专职人员负责管理，未能及时与电梯维保单位续签合同，对检验不合格的货梯继续使用，未对特种作业情况进行检查，并及时纠正违章作业行为。

2、喀左县兴建物业管理有限公司商贸购物广场负责人，安全意识淡薄，未严格履行安全生产管理职责，未对本单位特种设备安全管理工作实施情况进行监督检查。

（三）他人加害等因素排除情况

根据现场勘查、技术鉴定、综合分析及现场监控视频，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

（四）事故性质

经调查认定，喀左县兴建物业有限公司商贸购物广场“9·3”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对责任单位和人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

喀左县兴建物业管理有限公司，对检验不合格的电梯继续使用，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十二条、第四十条，以及《特种设备安全监察条例》第二十八条的有关规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议给予罚款人民币35万元整的行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

1、闫某威，电梯维修工，安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

2、侯某旭，喀左县兴建物业管理有限公司商贸购物广场主要负责人，违反了《特种设备使用管理规则》和《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的有关规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，计处人民币14211元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）喀左县兴建物业管理有限公司，要切实加强安全教育和培训，加强安全管理，建立规范的特种设备管理档案和相关管理制度，对维修电梯的现场要安排专职人员管理，对检验不合格的货梯禁止继续使用，对特种设备作业人员作业情况进行检查，作业前及时告知作业场所存在的危险、危害因素，以及相关防范和应急措施。

特种设备使用单位的负责人，要防微杜渐、举一反三，深刻吸取事故教训，加大隐患排查治理力度，认真履行岗位职责。以此次事故为契机，亲自召开一次职工大会，全面提高每名职工的安全意识，真正杜绝维保人员擅自工作的行为发生，认真开展一次安全大检查活动，严格督促、检查本单位所有特种设备的安全状况，及时消除事故隐患，不留死角和盲区。

（二）行业监管和属地管理部门，要始终坚持人民至上、生命至上、安全发展的理念，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的原则，强化责任落实，进一步加大执法检查的力度和频次，从源头上防范化解重大安全风险，有效防止各类生产安全事故的发生，切实保障人民群众生命和财产安全。

事故调查组

2022年12月22日